Khâu vá màng xoang bị thủng lớn

Khâu vá màng xoang bị thủng lớn

Một phương pháp tiếp cận mới trong xử lý biến chứng liên quan đến tiến trình nâng xoang, ghép xương và cấy ghép răng implant

TS.BS Võ Văn Nhân

TÓM TẮT

Nâng xoang ghép xương là một tiến trình phẫu thuật giúp tăng chiều cao xương tạo điều kiện thuận lợi để cấy ghép răng implant và phục hồi răng cho những bệnh nhân mất răng vùng phía sau hàm trên bị tiêu xương trầm trọng. Đây là một thủ thuật có tiên lượng tốt nhưng cũng tiềm ẩn nhiều biến chứng, trong đó thủng màng xoang là biến chứng phổ biến nhất với tỷ lệ từ 24.1% (Khoury và cộng sự, 1999).

Mục đích: Đánh giá hiệu quả kỹ thuật mới khâu vá màng xoang bị thủng lớn trong xử lý biến chứng khi nâng xoang ghép xương và cấy ghép răng implant đồng.

Đối tượng và phương pháp: 30 bệnh nhân mất răng vùng phía sau hàm trên bị tiêu xương dẫn đến thiếu thể tích xương để cấy implant, trong đó, 12 bệnh nhân bị thủng màng xoang bị động với lỗ thủng lớn trong quá trình nâng xoang ghép xương và 18 bệnh nhân phát hiện có dị vật và bệnh lý xoang hàm được chủ động rạch màng xoang để loại bỏ dị vật và làm sạch xoang. Sau khi màng xoang được khâu kín, tiếp tục nâng xoang, ghép xương và cấy ghép răng implant đồng thời. Tất cả bệnh nhân được khảo sát thể tích xương và xoang hàm bằng phim CT Cone Beam trước và sau phẫu thuật.

Kết quả: Tổng cộng 217 implant được sử dụng. 100% implant thành công. Tình trạng xoang hàm khỏe mạnh, không có trường hợp viêm xoang, viêm xoang tái phát hay biến chứng khác sau thời gian theo dõi 5 năm.

Kết luận: Kỹ thuật khâu vá màng xoang cải tiến này là một kỹ thuật khả thi, đáng tin cậy trong xử lý biến chứng và điều trị một số bệnh lý xoang hàm cho phép tiếp tục tiến trình nâng xoang, ghép xương và cấy ghép răng implant đồng thời. Do vậy, giảm số lần phẫu thuật, giảm chấn thương và rút ngắn thời gian điều trị cũng như tiết kiệm được chi phí cho bệnh nhân.

Từ khóa: Nâng xoang, ghép xương, implant, thủng màng xoang

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đối với các trường hợp mất răng vùng phía sau hàm trên dẫn đến sự tiêu xương trầm trọng tại vị trí này. Thủ thuật nâng xoang ghép xương là một chỉ định không thể thiếu nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình cấy ghép răng implant và đảm bảo thành công lâu dài cho răng implant để phục hồi chức năng ăn nhai, thẩm mỹ và phát âm cho các bệnh nhân. Tuy nhiên, tiến trình nâng xoang lại tồn tại nhiều biến chứng. Trong đó, biến chứng phổ biến là thủng màng xoang bị động – màng xoang bị thủng trong quá trình nâng xoang ghép xương. Khoury và cộng sự [3] báo cáo một nghiên cứu trên 219 trường hợp nâng xoang ghép xương có tỷ lệ 24.1% thủng màng xoang trong quá trình phẫu thuật. Nguyên nhân gây thủng màng xoang được báo cáo liên quan đến cấu trúc giải phẫu như: màng xoang rất mỏng, chỉ 0.3 – 0.8mm, thành xoang dày, sàn xoang nhấp nhô, xoang hẹp, có vách ngăn, màng xoang dính chắc vào xương khó bóc tách sẽ dẫn đến nguy cơ cao làm thủng màng xoang: [6, 10]. Hơn nữa, dụng cụ phẫu thuật và kỹ năng của kỹ thuật viên cũng góp phần dẫn đến thủng màng xoang. Kasabah, 2003 [2] báo cáo tỷ lệ thủng màng xoang chiếm đến 56% khi sử dụng dụng cụ quay để mở cửa sổ xương, trong khi Stephen, 2007 [7] sử dụng thiết bị cắt xương siêu âm làm giảm tỷ lệ thủng màng xoang chỉ còn 7%. Biến chứng thủng màng xoang dẫn đến nhiều hệ lụy: làm gián đoạn tiến trình điều trị, phải dừng phẫu thuật và đợi 4 tháng sau mới có thể thực hiện lại phẫu thuật nâng xoang ghép xương khiến thời gian điều trị kéo dài, tăng số lần phẫu thuật gây khó khăn cho bệnh nhân. Và quan trọng hơn cả, thủng màng xoang ảnh hưởng đến tỷ lệ tồn tại của răng implant. Trong một nghiên cứu của Vina J, 2009 và cộng sự [9], cho thấy tỷ lệ tồn tại của implant là 98% trong trường hợp màng xoang còn nguyên vẹn, trong khi đó nếu màng xoang bị thủng thì tỷ lệ tồn tại của implant giảm đáng kể chỉ còn 88.6%. Ngoài ra, thủng màng xoang còn gây ra nguy viêm xoang với tỷ lệ 20%, theo nghiên cứu của Timmenga, 1997 [8].

Bên cạnh biến chứng thủng màng xoang bị động – một tai nạn trong quá trình nâng xoang ghép xương, việc chủ động làm thủng màng xoang cũng được giới thiệu. Phương pháp rạch thủng màng xoang chủ động nhằm loại bỏ các dị vật, nhiễm trùng trong xoang hàm, viêm xoang gây ra do cấy ghép răng implant thất bại. Thay vì phải chuyển cho Bác sĩ Tai Mũi Họng điều trị đến khi xoang hàm khỏe mạnh, thủng màng xoang chủ động tạo điều kiện thuận lợi để nâng xoang, cấy ghép răng implant đồng thời trong cùng một phẫu thuật, giúp rút ngắn thời gian điều trị cũng như số lần phẫu thuật và giảm chấn thương cho bệnh nhân.

Bài báo này, chúng tôi trình bày kết quả loạt ca lâm sàng áp dụng kỹ thuật mới khâu vá màng xoang bị thủng lớn trong xử lý biến chứng liên quan đến tiến trình nâng xoang, ghép xương và cấy ghép răng implant.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân mất răng vùng phía sau hàm trên bị tiêu xương trầm trọng. Tất cả bệnh nhân được khảo sát thể tích xương và xoang hàm bằng phim CT Cone Beam. Trong đó, 18 bệnh nhân phát hiện có dị vật và nang xoang hàm được chỉ định rạch màng xoang chủ động và 12 bệnh nhân bị thủng màng xoang với lỗ thủng lớn trong quá trình nâng xoang ghép xương.

Phẫu thuật được thực hiện dưới tình trạng gây tê. Tất cả các bệnh nhân được làm sạch xoang hàm, hút sạch nang và loại bỏ dị vật. Sau đó, tiến hành khâu vá màng xoang, nâng xoang, ghép xương và cấy ghép răng implant đồng thời. Khâu màng xoang với chỉ tiêu 6.0, kim tròn.

III. KẾT QUẢ

Ba mươi bệnh nhân thực hiện khâu vá màng xoang đồng thời với nâng xoang, ghép xương và cấy ghép răng implant. Tổng cộng 217 implant được sử dụng. 100% implant thành công. Tình trạng xoang hàm khỏe mạnh, không có trường hợp viêm xoang, viêm xoang tái phát hay biến chứng khác sau thời gian theo dõi 5 năm.

IV. BÀN LUẬN

Có nhiều phương pháp xử lý biến chứng thủng màng. Đối với lỗ thủng nhỏ (dưới 2 mm), tiến trình phẫu thuật có thể tiếp tục diễn ra mà không cần xử lý màng xoang bị thủng vì khi nâng màng xoang thì màng sẽ xếp lại và che lỗ thủng, trong trường hợp lỗ thủng từ 2 mm- 5 mm có thể sử dụng màng collagen tự tiêu để che lỗ thủng. Tuy nhiên, đối với màng xoang có lỗ thủng lớn trên 10 mm, việc sử dụng màng collagen sẽ không được chỉ định vì màng collagen sẽ tiêu sớm tạo điều kiện cho vật liệu ghép rơi vào xoang làm bít lỗ hàm (maxillary sinus ostium) khởi phát tiến trình viêm xoang. Trong trường hợp này, khâu vá màng xoang được chỉ định. Theo tổng quan tài liệu y văn thế giới, nhiều tác giả đã báo cáo nhiều cách khâu vá màng xoang bị thủng [5,1,4]. Massimo Robiony, 2012 giới thiệu 1 ca lâm sàng sử dụng kỹ thuật khâu màng xoang với bờ trên cửa sổ xương bằng chỉ tiêu [5].In-Seong Jeon, 2012 đề xuất phương pháp khâu màng collagen với bờ trên cửa sổ xương và sử dụng màng collagen này để che lỗ thủng, do vậy thực sự đây không phải là phương pháp khâu màng xoang [1]. Clementini, 2013 khâu màng xoang với màng collagen, sau đó khâu màng collagen với bờ trên của cửa sổ xương [4]. Kỹ thuật khâu vá màng xoang mới của chúng tôi với điểm đặc biệt là khâu hai mép của màng xoang. Do vậy, đây có thể xem là kỹ thuật khâu màng xoang thật sự vì chúng tôi đã khâu màng xoang với màng xoang. Sau khi khâu, màng xoang kín như lúc ban đầu, điều này đưa đến một số lợi ích sau: Giúp tái tạo mạch máu, tạo điều kiện thuận lợi cho sự lành thương sinh học tối ưu của màng xoang, vật liệu ghép và thúc đẩy nhanh quá trình tích hợp xương của implant.

Bên cạnh đó, kỹ thuật khâu vá màng xoang mới này của chúng tôi còn được áp dụng cho những trường hợp có bệnh lý xoang cần được xử lý như nhiễm trùng xoang, có dị vật trong xoang trong quá trình nâng xoang ghép xương mà không nhất thiết chuyển đến chuyên khoa Tai Mũi Họng. Việc chủ động rạch thủng màng xoang để làm sạch xoang, hút sạch nhiễm trùng, loại bỏ dị vật tái tạo môi trường xoang khỏe mạnh giúp rút ngắn đáng kể thời gian điều trị. Ngoài ra, còn giúp Nha sĩ chủ động theo đúng kế hoạch điều trị implant và phục hồi răng. Tuy nhiên, kỹ thuật đòi hỏi kỹ năng phẫu thuật cao, am hiểu cấu trúc xoang hàm.

CA LÂM SÀNG

V. KẾT LUẬN

Kỹ thuật khâu vá màng xoang cải tiến này là một kỹ thuật khả thi, đáng tin cậy trong xử lý biến chứng và điều trị một số bệnh lý xoang hàm (nang, nhiễm trùng, dị vật, …) cho phép tiếp tục tiến trình nâng xoang, ghép xương và cấy ghép răng implant đồng thời. Do vậy, giảm số lần phẫu thuật, giảm chấn thương, giảm biến chứng và rút ngắn thời gian điều trị cũng như tiết kiệm được chi phí cho bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. In-Seong Jeon. Differential application of a repair technique for large perforations of the Schneiderian membrane: case report, Journal of Dental Implant Research. 2012; 31(3): 73-78.
2. Kasabah S, Krug J, Simunek A, Lecaro MC. Can we predict maxillary sinus mucosa perforation? Acta Medica (Hradec Kralove). 2003; 46:19–23.
3. Khoury, F. Augmentation of the sinus floor with mandibular bone blocks and simultaneous implantation: a 6-year clinical investigation. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 1999; 14: 557–564
4. M. Clementini, A Novel technique to close large Perforation of sinus membrane, Oral & Implantology - anno VI - n. 1/2013
5. Massimo Robiony, A simple method for repairing membrane sinus perforation, Open Journal of Stomatology. 2012, 2, 348-351
6. Shlomi, B., Horowitz, I., Kahn, A., Dobriyan, A. & Chaushu, G. The effect of sinus membrane perforation and repair with Lambone on the outcome of maxillary sinus floor augmentation: a radiographic assessment. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2004; 19: 559–562.
7. Stephen S W. Schneiderian membrane perforation rate during sinus elevation using piezosurgery: Clinical results of 100 consecutive cases, The International journal of periodontics & restorative dentistry. 2007; 27(5):413-9
8. Timmenga NM, Maxillary sinus function after sinus lifts for the insertion of dental implants. J Oral Maxillofac Surg. 1997; 55(9):936-9
9. Viña-Almunia J, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha-Diago M. Influence of perforation of the sinus membrane on the survival rate of implants placed after direct sinus lift. Literature update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Mar 1;14(3):E133-6.
10. Vlassis, J.M. & Fugazzotto, P.A. A classification system for sinus membrane perforations during augmentation procedures with options for repair. Journal of Periodontology. 1999; 70: 692–699.