Nâng xoang hàm, ghép xương và cấy ghép implant

ThS.BS VÕ VĂN NHÂN

I. LỊCH SỬ

Nâng xoang hàm và ghép xương ngày nay đã trở thành kĩ thuật thường qui trong điều trị nha khoa cho bệnh nhân mất răng phía sau hàm trên với mục đích cung cấp đủ thể tích xương cho cấy ghép implant.

Kĩ thuật này lần đầu tiên được giới thiệu bởi bác sĩ Boyne vào những năm 1960 nhằm gia tăng thể tích xương vùng phía sau, tiếp theo gọt bớt phần xương và mô mềm ở vùng này tạo đủ khoảng cách giữa 2 hàm cho phục hình tháo lắp cổ điển.

Trong những bệnh nhân mất răng toàn hàm trên và dưới, xoang hàm xuống thấp, vùng lồi củ lớn và rộng nên khoảng cách giữa hai hàm không đủ để làm phục hình tháo lắp cổ điển, việc gọt bớt xương hàm dưới để tạo khoảng cho hàm giả là không khả thi do vậy cần nâng xoang và ghép xương, sau đó cắt bớt phần xương và mô mềm ở vùng này để tạo khoảng cách giữa hai hàm là một lựa chọn.

Vào thời điểm này Boyne đi vào xoang qua đường Cadwell- Luc, dùng xương ghép tự thân lấy từ mào chậu, sau 3 tháng lành thương tiến hành cắt bớt mô mềm và vùng lồi củ để đủ không gian cho phục hình.

Như vậy nâng xoang và ghép xương lần đầu tiên được nhằm phục vụ cho phục hình tháo lắp cổ điển.

Vào cuối những năm 1970, kĩ thuật này được áp dụng để đặt implant (implant dạng bảng) để thực hiện phục hình nâng đỡ trên implant (cố định hay tháo lắp)

Năm 1980, Boyne và James trình bày chi tiết kĩ thuật và kết quả thành công của 3 ca nâng xoang ghép xương để thực hiện phục hình nâng đỡ trên implant và 11 ca nâng xoang ghép xương làm phục hình tháo lắp kinh điển.

Sau đó nhiều cải tiến kĩ thuật ra đời cho đến nay có 2 kĩ thuật chính đó là: kĩ thuật nâng xoang kín và kĩ thuật nâng xoang hở.

II. GIẢI PHẪU, SINH LÍ XOANG HÀM

Xoang hàm nằm trong hệ thống các xoang cạnh mũi bao gồm: xoang trán, xoang sàn, xoang bướm và xoang hàm, trong bài này xin giới thiệu cấu trúc giải phẫu, sinh lí của xoang hàm.

2.1 Giải phẫu

Xoang hàm: hình chóp nằm trong khối xương hàm trên (XHT)

• Sàn xoang (SX) là thành bên của mũi
• Đỉnh dài đến mấu gò má XHT
• Thành trước (TT) (má): mặt trước XHT
• Thành trong: thành bên của mũi
• Thành sau (TS): mặt dưới thái dương của XHT
• Trần xoang (TX): mặt ổ mắt XHT, (trần xấp xỉ 2 lần chiều rộng sàn)

- Sàn xoang ở người còn răng dưới sàn của mũi khoảng 1cm (Mc Gowan 1993)[10] và sâu nhất ở vùng chân răng răng cối lớn thứ nhất. Chân răng hàm trên thường gây nên nhấp nhô của sàn xoang.

- Thể tích xoang: Cho đến khi mọc răng vĩnh viễn kích thước xoang không đáng kể. Thể tích buồng khí phát triển hoàn toàn ở cuối sự phát triển, khoảng 12.15cm3 ở người trưởng thành (Chanavaz1990; Mc Gowan et al.1993)[10]). Thể tích thay đổi từ: 4.5 -35.2 cm3, điều này có nghĩa là thể tích thay đổi cực lớn khi lớn tích tuổi và sau mất răng.

- Kích thước trung bình:

• Chiều trước sau: 38-45mm
• Chiều ngang: 25-35mm
• Chiều cao: 33-45mm (Eckert Mobius1954)[2]

- Phía trước xoang hàm kéo dài đến vùng răng 3,4 phía sau đến răng 8

- Kích thước và hình dạng xoang khác nhau ở từng người và trên cùng 1 người. Khi mất răng, xoang hàm tăng kích thước lấn chiếm xương ổ răng đôi khi làm thành xương phía bên và phần mào xương còn lại mỏng như tờ giấy[9]

- Bên trong xoang được lót bởi lớp niêm mạc mỏng của biểu mô trụ hô hấp có lông chuyển, liên tục với niêm mạc mũi (Ritter & Lee1978; McGowan et al.1993) )[10] niêm mạc xoang bình thường mỏng hơn (1mm) và ít mạch máu hơn niêm mạc mũi.

2.2 Sinh lí xoang hàm

Trong sinh lí khỏe mạnh của xoang, biểu mô hô hấp trụ có lông chuyển thực hiện chức năng vận chuyển dịch như mủ hay dịch nhầy để thải ra ngoài qua lổ tự nhiên (lỗ ostium) nằm ở ngách mũi giữa.

Chức năng bình thường của xoang phụ thuộc vào sự cân bằng dễ bị phá vỡ giữa sự sản xuất dịch và sự vận chuyển dịch của biểu mô trụ có lông chuyển, sự thông khí của xoang và sự dẫn lưu chất bẩn qua lỗ tự nhiên.

Bất kỳ yếu tố nào cản trở một trong những yếu tố này sẽ làm ảnh hưởng đến sự khỏe mạnh của xoang hàm. Ví dụ như: polyps, bướu và sự tăng sản của niêm mạc, hay vật lạ bao gồm vật liệu ghép (trong trường hợp lủng xoang vật liệu ghép rơi vào trong xoang),…

Nâng xoang và ghép xương thì không ảnh hưởng chức năng của xoang khi thực hiện trên xoang khỏe mạnh. Tuy nhiên khi xoang có bệnh lí sẽ góp phần làm trì trệ sự chuyển dịch, vi khuẩn sinh sản làm trình trạng viêm xoang trầm trọng thêm. Do vậy, những bệnh lí tại chỗ là chống chỉ định tương đối hay tuyệt đối khi nâng xoang cần phải xem xét thật cẩn thận trước khi phẫu thuật.

3.2 Mạch máu cung cấp xoang hàm:

- Xuất phát từ động mạch cảnh ngoài có 6 nhánh bên và 2 nhánh tận là động mạch thái dương nông và động mạch hàm trên, động mạch hàm trên cho nhiều nhánh trong đó có 4 nhánh cung cấp máu cho xoang hàm đó là:

• Động mạch dưới ổ mắt
• Động mạch ổ răng trên sau
• Động mạch khẩu cái lớn
• Động mạch bướm khẩu cái.[2]

- Động mạch ổ răng trên sau: đường kính ngoài trung bình:1.6mm ở chỗ tách ra khỏi động mạch hàm trên, chia 2 nhánh: nhánh nướu (nhánh ngoài xương) và nhánh răng (nhánh trong xương) luôn đi sát xương hàm trên và màng xương.

- Động mạch dưới ổ mắt: 77% trường hợp xuất phát từ động mạch hàm trên và 33% trường hợp từ thân chung với động mạch ổ răng trên sau, đường kính trung bình 1.64mm. Động mạch dưới ổ mắt vào xoang hàm qua lổ dưới ổ mắt.

- Theo Solar[10], hai động mạch chính cung cấp máu xoang hàm là: động mạch ổ răng trên sau và động mạch dưới ổ mắt và chúng thường nối nhau thành 2 vòng nối. Vòng nối trong xương: nằm trong thành bên của xoang, cung cấp máu cho màng xoang và nuôi trung tâm mảnh ghép nên rất quan trọng. Vòng nối ngoài xương: nằm trên màng xương phía tiền đình, cung cấp máu niêm mạc miệng, màng xương vùng răng cối lớn và răng cối nhỏ. Khoảng cách từ mào xương ổ đến vòng nối trong xương là 19mm, đến vòng nối ngoài xương là 24mm. Khoảng cách này thay đổi tùy người và khác nhau ở bên trái và bên phải trên cùng một người và thay đổi rất nhiều khi mất răng. Do vậy không thể dùng chỉ số này để tham khảo với mục đích tránh mạch máu khi phẫu thuật. Tuy nhiên trong thực hành nâng xoang thường cắt phạm vào 2 vòng nối này. [8]

- Do vậy để dự phòng chấn thương nhánh nối ngoài xương thì đường cắt dọc trong khi tạo vạt nên giảm càng ngắn càng tốt và bóc tách vạt sát xương và thật cẩn thận nhưng 2 đường dọc phải xa nhau để vạt vẫn có đủ sự cung cấp máu. Để dự phòng chấn thương nhánh nối trong xương, cửa sổ xoang càng nhỏ càng tốt và phải chụp phim CT để xác định mạch máu trước khi phẫu thuật.[8]

3.3 Dẫn lưu xoang

• Xoang bướm: dẫn lưu ngách bướm sàng
• Xoang hàm trên: dẫn lưu qua lổ hàm trên trong ngách mũi giữa
• Xoang sàn: dẫn lưu ngách mũi giữa, ngách mũi trên
• Cấu trúc quan trọng khác là các đơn vị ngách xương, nó cho phép lưu thông giữa các xoang và bao gồm lổ tự nhiên của mỗi xoang. Sự lưu thông giữa các xoang, của mỗi xoang qua các lỗ hay các đơn vị ngách xoang là sinh lí bình thường của xoang, bất kì tác nhân nào làm ngăn cản sự lưu thông này sẽ gây nên sự tắc nghẽn xoang, phá vỡ sinh lí bình thường của xoang và gây nên các bệnh lí xoang.

Tĩnh mạch dẫn lưu:

• Phía trước: dẫn lưu qua tĩnh mạch mặt trước
• Phía sau: qua nhánh phụ của tĩnh mạch hàm trên (song song động mạch hàm trên)
• Tại hố dưới thái dương (infratemporal fossa) tĩnh mạch hàm trên nối với đám rối tĩnh mạch bướm, đám rối này chuyển hướng nối với màng mão cứng thông qua nền sọ. Do vậy nhiễm trùng từ xoang hàm có thể vào trong sọ và hậu quả là viêm màng não hay não[2]

3.4 Chức năng xoang

• Chức năng của xoang hàm không được hiểu một cách rõ ràng. Tuy có thể làm tăng thêm sự cộng hưởng của giọng nói, chức năng ngửi, sưởi ấm và làm ẩm ướt không khí khi hít vào, giảm trọng lượng của sọ (Ritter & Lee1978; Blanton & Biggs 1969) )[10]
• Xương xoăn mũi trên, giữa, dưới bảo vệ sự thông thương của xoang hàm, lọc, làm ẩm và làm ấm không khí hít vào.
• Xoang hàm dẫn lưu dịch tiết qua lỗ ostium nằm ngách mũi giữa, có nhiều lổ phụ (25 – 30% ), đường kính lổ ostium: 2- 4mm.[2]

III. PHÂN LOẠI VÀ CHỌN LỰA KĨ THUẬT NÂNG XOANG

Phân loại theo vị trí vào xoang:

• Phương pháp nâng xoang kín (transalveolar approach): vào xoang từ mào xương ổ răng thông qua đường đặt implant.
• Phương pháp nâng xoang hở (lateral window approach): vào xoang bằng cách mở cửa sổ xoang ở phía thành bên.

Phân loại theo thời điểm đặt implant:

• Kỹ thuật 1 thì (One stage technique): nâng xoang và đặt implant cùng lúc. Có thể áp dụng kỹ thuật nâng xoang kín hay nâng xoang hở.
• Kỹ thuật 2 thì (Two stage technique): nâng xoang ghép xương chờ sự trưởng thành của xương sau đó mới đặt implant, chỉ áp dụng với kỹ thuật nâng xoang hở.

Theo nghiên cứu của Geurs và cộng sự 2001[5] kết luận: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thất bại implant khi chiều cao xương còn lại từ mào xương ổ đến đáy xoang nhỏ hơn hay bằng 4mm khi so sánh với chiều cao xương còn lại lớn hơn hay bằng 5mm.

Vì vậy việc áp dụng kỹ thuật 1 thì hay 2 thì, kỹ thuật nâng kín hay nâng hở tùy thuộc chiều cao xương còn lại tính từ mào xương ổ đến đáy xoang hàm để implant đạt được được độ ổn định ban đầu tốt. Nhưng độ ổn định ban đầu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: thiết kế implant, kĩ năng lâm sàng của phẫu thuật viên và số lượng và chất lượng xương của bệnh nhân nên vấn đề này đã gây ra cuộc tranh cãi giữa các nhà thực hành implant trên thế giới cách nay 15 năm và cuối cùng được giải quyết bằng hội nghị đồng thuận về vấn đề nâng xoang vào năm 1996. Tại hội nghị đồng thuận[5] này có tổng cộng 900 bệnh nhân nâng xoang được ghi nhận và chọn được 100 bệnh nhân có đầy đủ phim và hình ảnh đảm bảo chất lượng để đánh giá.

Trong 100 bệnh nhân được chọn có 145 xoang được nâng và ghép xương, 349 implant được đặt, thời gian theo dõi là 3,2 năm.

Kết quả: Có 20 implant thất bại trong đó có:

• 13 implant thất bại khi chiều cao xương còn lại: ≤ 4mm
• 7 implant thất bại khi chiều cao xương còn lại từ: 5 – 8mm
• Không có implant thất bại khi chiều cao xương còn lại: ≥ 8mm

Hội nghị này cũng kết luận rằng chiều cao xương còn lại là yếu tố quyết định sự thành công của implant và cũng đã đưa ra khuyến cáo việc chọn lựa kỹ thuật như sau:

• RBH: Residual Bone Hight (chiều cao xương ổ còn lại)
• Loại A: RBH: ≥ 10mm: đặt implant như bình thường
• Loại B: RBH: 7 – 9mm: nâng xoang kín và đặt implant (kỹ thuật 1 thì)
• Loại C: RBH: 4 – 6mm: nâng xoang hở, kỹ thuật 1 thì hoặc 2 thì
• Loại D: RBH: 1 – 3mm: nâng xoang hở, kỹ thuật 2 thì

Tuy nhiên, 10 năm sau vào năm 2006, có lẽ kĩ năng lâm sàng cũng như kinh nghiệm của các phẫu thuật viên có cải thiện đáng kể nên nhóm của Bác sĩ Ronald M. đã đưa ra khuyến cáo khó hơn và có nội dung như sau:

IV. VẬT LIỆU GHÉP

Vật liệu ghép tự thân được xem là tiêu chuẩn vàng do duy trì được khả năng sống của tế bào và khả năng tạo xương. Do vậy giảm được thời gian chờ sự trưởng thành của xương ghép.

Qua thời gian nhiều loại vật liệu ghép đã ra đời như: xương đồng chủng, xương dị chủng hay vật liệu tổng hợp được dùng riêng lẽ hay pha trộn với nhau.

Vật liệu thay thế giúp giảm lượng xương tự thân và cũng cho kết quả tốt trên lâm sàng.

V. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

5.1 Chống chỉ định tương đối

• Viêm xoang do virus, vi khuẩn, vi nấm, viêm xoang do dị ứng, viêm xoang gây nên bởi vật lạ trong xoang, viêm xoang có nguồn gốc từ nhiễm trùng do răng.
• Bướu của phức hợp mũi hàm trên như là: u nhú, schwannomas, u xương, polyp, hay các nang nhầy.

5.2 Chống chỉ định tuyệt đối

• Dị dạng trầm trọng xoang hàm không thể hồi phục.
• Niêm mạc xoang giảm chức năng hay bị sẹo do chấn thương hay phẫu thuật trước đó.
• Chiếu tia xạ vùng đầu cổ liều trên 45 Gy.
• Viêm xoang mãn có hay không polyp và không đáp ứng với điều trị nội hay ngoại khoa.
• Biểu hiện của bệnh u hạt hệ thống như bệnh u hạt độc đường giữa.
• Bướu lành tính nhưng tiến triển tại chỗ như: ameloplasma (u men), u niêm (myoma), u xơ sợi (desmoplastic fibroma), u nhú đảo ngược (inverted papilloma).
• Bướu cấp tính, nguyên phát hay di căn có nguồn gốc từ biểu mô, mô liên kết hay răng (như: squamuos cell carcinoma, esthesioneuroblastoma, adenoid cystic carcinoma, sarcoma). Đây là bướu yêu cầu cắt rộng khi điều trị nên mất vĩnh viễn chức năng chuyển dịch nhầy.

VI. BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ

Biến chứng trong quá trình nâng xoang có thể chia làm 3 giai đoạn: biến chứng trong phẫu thuật, biến chứng sớm sau phẫu thuật và biến chứng muộn sau phẫu thuật được liệt kê trong sơ đồ sau:

Biến chứng trong phẫu thuật:

- Chảy máu từ thành xương, màng xoang hay từ vạt niêm mạc phía má do cắt đứt các nhánh nối trong xương và nhánh nối ngoài xương của động mạch dưới ổ mắt và động mạch ổ răng trên sau. Để dự phòng biến chứng này cần tạo vạt cẩn thận, lật vạt sát xương, đường rạch theo chiều đứng càng ngắn càng tốt, không nên thực hiện đường rạch giải phóng màng xương để giảm căn, nên chụp phim CT Scan xác định mạch máu và mở cửa sổ xoang càng nhỏ càng tốt.

- Chấn thương bó mạch thần kinh dưới ổ mắt có thể do lật vạt quá cao và dụng cụ banh vạt đè ép lên vùng này. Chấn thương này có thể gây nên mất cảm giác tạm thời của vùng mũi bên và vùng dưới ổ mắt. Dự phòng biến chứng này lật vạt không quá cao và banh vạt cẩn thận.

- Lủng màng: là biến chứng phổ biến nhất trong quá trình nâng xoang, tỉ lệ lủng từ 10 – 40%, thậm chí đến 58%[3]. Lủng màng dẫn đến những biến chứng sau phẫu thuật như: xâm nhập vi khuẩn gia tăng tỉ lệ nhiễm trùng xoang cấp tín hay mãn tính, sưng, chảy máu, hở vết thương, mất vật liệu ghép, tắc nghẽn xoang, phá vỡ chức năng sinh lí bình thường của xoang. Theo Khoury, 1999 và Proussaefs, 2004[3] lủng màng có liên quan đến thất bại implant. Tuy nhiên, một số tác giả khác Schwartz-Arad, 2004 và Shlomi, 2004[3] cho rằng không có sự kết hợp giữa lủng màng hay biến chứng sau phẫu thuật với sự tồn tại của implant. Những yếu tố nguy cơ làm gia tăng sự lủng màng bao gồm: sàn xoang nhấp nhô, hiện diện của vách ngăn trong xoang, màng xoang quá mỏng (0.3-0.8mm) hay sưng nề, xoang hẹp[3]. Dụng cụ quay có nguy cơ lủng xoang nhiều hơn dụng cụ siêu âm, ngoài ra kỹ năng phẫu thuật viên cũng ảnh hưởng đến tỉ lệ lủng xoang.

Xử trí lủng màng[3]: nếu lổ lủng nhỏ không cần điều trị, lổ lủng nhỏ hơn 5mm dùng màng sinh học tự tiêu (Bio-Gide, Geistlich, Biomaterials, Wolhusen, Switzerland) hay khâu màng với chỉ Vicryl 6.0, lổ lủng từ 5 – 10mm dùng màng tự tiêu kết hợp sự gia cố bởi phiến xương lấy từ thành bên lúc mở cửa sổ xoang, nếu lổ lủng trên 10mm dừng tiến trình điều trị (Aimetti 2001) [3], nếu tiếp tục nên dùng xương khối, tuy nhiên tỉ lệ thành công rất thấp khoảng 74%.

Biến chứng sớm sau phẫu thuật:

Biến chứng sớm sau phẫu thuật xuất hiện từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 sau phẫu thuật tuy nhiên ít phổ biến bao gồm:

- Hở vết thương, lộ màng sinh học: có thể đưa đến nhiễm trùng, mất một phần thậm chí mất vật liệu ghép. Nguyên nhân do vạt quá căng hay phục hình tháo lắp đè lên vết thương. Dự phòng biến chứng này: thiết kế vạt tốt để không căng khi khâu đóng vạt và nên mài hổng hàm giả ở vị trí vết thương. Cũng có thể khuyên bệnh nhân hạn chế đeo hàm giả 2 tuần sau phẫu thuật.

- Chảy máu ở vết mổ cũng có thể xảy ra tuy rất hiếm.

- Nhiễm trùng: sưng phù trong miệng trên cửa sổ xoang là phổ biến nhất là phát hiện đầu tiên khi có nhiễm trùng. Nó thường xảy ra 1 tuần sau khi phẫu thuật, tuy nhiên cũng có thể sớm hơn 3 ngày sau phẫu thuật, đôi khi có thể lan rộng đến bờ dưới ổ mắt, viêm đa xoang, thậm chí gây viêm màng não hay viêm não. Do vậy cần phải điều trị tích cực bao gồm kháng sinh, rạch dẫn lưu, lấy vật liệu ghép và implant khi có đặt implant. Sau đó, chụp CT Scan đánh giá và thực hiện lại việc ghép xoang 3 đến 4 tháng sau.

- Lổ dò trong miệng có thể xuất hiện do nhiễm trùng xoang, nếu nhỏ thường đáp ứng với kháng sinh và súc miệng với chohexidine, nếu lớn hơn thì cần thực hiện phẫu thuật để đóng lổ dò.

Biến chứng muộn sau phẫu thuật:

Những biến chứng muộn của ghép xoang có thể xuất hiện 3 tháng sau phẫu thuật nhưng rất hiếm, hầu hết xảy ra ở thì thứ 1 của kĩ thuật 2 thì.

- Mất 1 phần hay toàn bộ vật liệu ghép do nhiễm trùng hở vết mổ bên trên cửa sổ xoang. Điều trị tình huống này bao gồm kháng sinh, rạch dẫn lưu, phải lấy một phần hay toàn bộ vật liệu ghép, che cửa sổ xoang bằng màng sinh học tự tiêu trước khi đóng vạt.

- Thất bại Implant do mất tích hợp xương, cũng có thể do không đủ thể tích hay độ đặc của xương cho ổn định của Implant. Implant di chuyển sớm hay muộn sau phẫu thuật.

- Xâm lấn của mô mềm ở thì 1 của phẫu thuật do không dùng màng sinh học để ngăn mô mềm xâm lấn vào cửa sổ vào xoang. ảnh hưởng đến sự trưởng thành của xương đưa đến sự mất tích hợp xương.

- Sự phát triển của nang biểu mô sau phẫu thuật kết hợp nâng xoang, nang này lần đầu được báo cáo bởi Kubo vào năm 1927[6], nó được cho là có nguồn gốc từ màng biểu mô nhỏ bị kẹp vào trong khi đóng vết thương. Nó được nói đến bởi rất nhiều tên khác nhau: nang XHT sau phẫu thuật, nang miệng sau phẫu thuật, nang niêm dịch, nang cạnh mũi sau phẫu thuật. Điều trị: lấy toàn bộ nang, ghép xương vào hốc của nang.

- Ngoài ra lỗ dò trong miệng lần thứ 2 cũng có thể xuất hiện trong giai đoạn này.

Kết luận:

Nâng xoang và ghép xương để gia tăng thể tích xương cho phục hình nâng đỡ trên implant là thủ thuật phổ biến, có tiên lượng tốt nhưng yêu cầu phân tích các yếu tố quan trọng trước khi phẫu thuật bao gồm:

• Chọn bệnh nhân thích hợp là tiêu chuẩn để thành công.
• Đánh giá cấu trúc giải phẫu xoang hàm: Sự thông thương của ngách xương, tình trạng chức năng của các xoang cận mũi, mạch máu trong xoang, vách ngăn xoang,…
• Đánh giá tình trạng xương ổ còn lại, chọn lựa kĩ thuật phù hợp.
• Dự phòng và xử trí các biến chứng có thể xảy ra.

Tài liệu tham khảo:

1. Becker ST, Terheyden H, Steinriede A, Behrens E, Springer I, Wiltfang J. Prospective observation of 41 perforations of the Schneiderian membrane during sinus floor elevation. Clin Oral Implants Res. 2008 Dec;19(12):1285-9.
2. Fouad Khoury, Hadi Antoum, Patrick Missika. Bone augmenation in oral implantology, Quintessence Publishing Co, Inc, 2007.
3. Glen T. Porter, MD, Francis B, ParanasalSinuses: Anatomy and Function, Quinn, MD, UTMB Department of, Otolaryngology, Galveston, TX, January 2002
4. Hernández-Alfaro F, Torradeflot MM, Marti C. Prevalence and management of Schneiderian membrane perforations during sinus-lift procedures. Clin Oral Implants Res. 2008 Jan;19(1):91-8. Epub 2007 Oct 23.
5. http://www.medicalgeek.com/articles-news/18350-sinusitis-treatment-plan-works-asthma-allergies-too.html
6. http://www.flickr.com/photos/29573342@N03/3935040156
7. Karl-Erik Kahnberg, Peter Nilsson, Jan-Michaél Hirsch, Annika Ekestubbe, Kerstin Gröndahl. Sinus lifting procedure. Clinical Oral Implants Research, Volume 12, Issue 5, Date: October 2001, Pages: 479-487
8. Nedir R, Bischof M, Vazquez L, Szmukler-Moncler S, Bernard JP. Osteotome sinus floor elevation without grafting material: a 1-year prospective pilot study with ITI implants. Clin Oral Implants Res. 2006 Dec;17(6):679-86.
9. Ole T. Jensen, The sinus bone graft, Quintessence Publishing Co, Inc, 2006
10. Tan WC, Lang NP, Zwahlen M, Pjetursson BE. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part II: transalveolar technique. J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):241-54.
11. Traxler H, Windisch A, Geyerhofer U, Surd R, Solar P, Firbas W. Arterial blood supply of the maxillary sinus. Clin Anat. 1999;12(6):417-21.
12. van den Bergh JP, ten Bruggenkate CM, Disch FJ, Tuinzing DB. Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin Oral Implants Res. 2000 Jun;11(3):256-65.